Déclaration sur l’honneur( article 271 du Code Civil)
Je soussigné…( nom, prénom, date et lieu de naissance, nationalité , domicile, profession )
certifie sur l’honneur l’exactitude de mes ressources, revenus, patrimoine et conditions de vie décrits ci-dessous :
1- Ressouces et revenus ( base annuelle) :
- traitements et salaires,primes,avantages en nature, indemnités journalières, indemnités chômage …
- prestations sociales ( hors prestations familiales)
- pensions de retraite, rentes temporaires ou viagères
- revenus des professions non salariées
- revenus des capitaux et valeurs mobilières
- revenus fonciers
- autres
2- Patrimoine :
- immeubles( description sommaire, adresse, crédits en cours, valeur estimée ) préciser s’il s’agit d’un bien propre, commun ou indivis
- capitaux mobiliers nature et valeur estimée ( comptes bancaires , plans et comptes épargne , assurance vie , parts de société, actions, obligations …
- meubles et objets de valeur , véhicules
- fonds de commerce ( forme , adresse , enseigne , activité , valeur estimée
3- Conditions de vie :
- situation de famille et nombre de personnes à charge
- conditions de logement
- revenus du conjoint ou concubin
- conditions particulières ( ex : surendettement )
- pensions alimentaires
date
signature
J’ai connaissance du fait que toute déclaration incomplète ou mensongère est suceptible d’entraîner l’annulation de la décision rendue