Déclaration sur l’honneur : modèle

Déclaration sur l’honneur( article 271 du Code Civil)

Je soussigné…( nom, prénom, date et lieu de naissance, nationalité , domicile, profession )

certifie sur l’honneur l’exactitude de mes ressources, revenus, patrimoine et conditions de vie décrits ci-dessous :

1- Ressouces et revenus ( base annuelle) :

  • traitements et salaires,primes,avantages en nature, indemnités journalières, indemnités chômage …
  • prestations sociales ( hors prestations familiales)
  • pensions de retraite, rentes temporaires ou viagères
  • revenus des professions non salariées
  • revenus des capitaux et valeurs mobilières
  • revenus fonciers
  • autres

2- Patrimoine :

  • immeubles( description sommaire, adresse, crédits en cours, valeur estimée ) préciser s’il s’agit d’un bien propre, commun ou indivis
  • capitaux mobiliers nature et valeur estimée ( comptes bancaires, plans et comptes épargne , assurance vie , parts de société, actions, obligations …
  • meubles et objets de valeur , véhicules
  • fonds de commerce adresse , enseigne , activité , valeur estimée

3 – Conditions de vie :

  • situation de famille et nombre de personnes à charge
  • conditions de logement
  • revenus du conjoint ou concubin
  • conditions particulières ( ex : surendettement )
  • pensions alimentaires

date

signature